{"id":164,"date":"2018-12-01T10:20:10","date_gmt":"2018-12-01T10:20:10","guid":{"rendered":"https:\/\/gtes.traperia.com\/?p=164"},"modified":"2019-01-08T18:54:08","modified_gmt":"2019-01-08T18:54:08","slug":"aspectos-economicos-de-la-salud-bucodental-en-espana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gtes.traperia.com\/en\/2018\/12\/01\/aspectos-economicos-de-la-salud-bucodental-en-espana\/","title":{"rendered":"Aspectos econ\u00f3micos de la salud bucodental en Espa\u00f1a"},"content":{"rendered":"

Revista Impresiones<\/strong><\/em>, n\u00ba 84 (Diciembre 2018), pp. 9 – 11.<\/p>\n

Autores<\/strong>: Fernando I. S\u00e1nchez Mart\u00edne<\/strong>z, \u00c1ngel Olivares C\u00e1novas.<\/p>\n

El Sistema Nacional de Salud espa\u00f1ol (SNS), cuya actual configuraci\u00f3n nace con la Ley General de Sanidad de 1986, aspira a proporcionar a los ciudadanos una cobertura sanitaria universal, tanto en su \u00e1mbito subjetivo – a toda la poblaci\u00f3n residente en Espa\u00f1a-, como en el \u00e1mbito objetivo – alcanzando todos los servicios y prestaciones orientados a mejorar la salud-.<\/p>\n

La dimensi\u00f3n subjetiva de la universalidad del SNS es cuesti\u00f3n que trasciende el objetivo de este art\u00edculo y ha sido largamente debatida, tanto en el \u00e1mbito acad\u00e9mico como en la arena pol\u00edtica a ra\u00edz de los cambios introducidos por el Real Decreto 16\/2012 y su reciente reversi\u00f3n parcial. Nos interesa m\u00e1s destacar aqu\u00ed la, hasta cierto punto, sorprendente naturalidad con la que se asume que un conjunto importante de servicios y prestaciones de salud queden al margen de la provisi\u00f3n p\u00fablica, as\u00ed como el hecho de que esta laguna en la cobertura p\u00fablica y sus efectos econ\u00f3micos y sociales no gocen de m\u00e1s atenci\u00f3n por parte de los estudiosos de la econom\u00eda y la gesti\u00f3n sanitarias, ni est\u00e9n tampoco presentes en el debate p\u00fablico. Nos referimos, obviamente, a los servicios de atenci\u00f3n bucodental.<\/p>\n

Como se\u00f1ala Jaime Pinilla, en el estudio m\u00e1s reciente sobre la econom\u00eda de los servicios de salud bucodental en Espa\u00f1a [1], aunque estos servicios presentan algunas singularidades desde la \u00f3ptica del an\u00e1lisis econ\u00f3mico frente a otros servicios de asistencia sanitaria, comparten con ellos algunas caracter\u00edsticas b\u00e1sicas, como la presencia de incertidumbre o la informaci\u00f3n asim\u00e9trica (entre paciente\/consumidor y profesional\/proveedor). Estos \u201cfallos del mercado\u201d, en terminolog\u00eda de la econom\u00eda del bienestar, justifican la intervenci\u00f3n p\u00fablica, cuando menos, en forma de regulaci\u00f3n de la provisi\u00f3n privada de este tipo de servicios. Que la intervenci\u00f3n p\u00fablica en el caso de la atenci\u00f3n bucodental no alcance, en general, un estadio m\u00e1s avanzado -como s\u00ed ocurre con otros servicios de atenci\u00f3n primaria o especializada, en los que tanto la provisi\u00f3n (financiaci\u00f3n) como la producci\u00f3n de los servicios es mayoritariamente p\u00fablica-, tal vez se deba a esos rasgos singulares que diferencian las prestaciones bucodentales de otras prestaciones sanitarias. Entre dichos rasgos cabe mencionar la concentraci\u00f3n de las patolog\u00edas dentales en dos principales (caries y enfermedad periodontal), el menor grado de incertidumbre acerca de las consecuencias de estas patolog\u00edas, la ausencia de \u201cefectos externos\u201d (las patolog\u00edas bucodentales principales no son contagiosas), o la aparente benignidad de la enfermedad dental, que no supone una amenaza vital (excepto en el caso del c\u00e1ncer oral), ni es especialmente limitante, ni causa excesivo dolor ni incapacidades permanentes. Esto hace que la enfermedad bucodental y su tratamiento se consideren, en cierta medida, cuestiones m\u00e1s de \u00edndole est\u00e9tica que de salud, contempl\u00e1ndose, en consecuencia, las prestaciones bucodentales como servicios electivos y, por tanto, no merecedores de la financiaci\u00f3n p\u00fablica con car\u00e1cter general [2].<\/p>\n

La cobertura p\u00fablica de la atenci\u00f3n bucodental en Espa\u00f1a se concreta en las prestaciones incluidas en la cartera com\u00fan b\u00e1sica del SNS, regulada por el Real Decreto 1030\/2006. A estas prestaciones se a\u00f1aden las incluidas en las carteras de servicios complementarias de las Comunidades Aut\u00f3nomas (CC.AA.), que ampl\u00edan las coberturas para menores de edad y personas con discapacidad. Cabe distinguir, seg\u00fan F. J. Cort\u00e9s [3] tres modelos asistenciales diferentes entre CC.AA., con diferencias dentro de cada modelo en lo que se refiere a las franjas de edad cubiertas y a las prestaciones incluidas. El primer modelo es el PADI (Plan de Atenci\u00f3n Dental Infantil), basado en conciertos con el sector privado con financiaci\u00f3n capitativa, vigente en Andaluc\u00eda, Arag\u00f3n, Baleares, Canarias, Extremadura, Murcia, Navarra y Pa\u00eds Vasco [4]. El segundo es el modelo p\u00fablico, que provee la asistencia mediante facultativos de unidades asistenciales p\u00fablicas de la red de Atenci\u00f3n Primaria, existiendo bastante dispersi\u00f3n en las prestaciones ofrecidas en cada una de las comunidades que han optado por este modelo: Asturias, Cantabria, Catalu\u00f1a, Galicia, Madrid, Comunidad Valenciana y La Rioja, adem\u00e1s de Ceuta y Melilla. Por \u00faltimo, el modelo mixto, aplicado en Castilla-La Mancha y Castilla y Le\u00f3n, es esencialmente un modelo p\u00fablico que deriva al sector privado la realizaci\u00f3n de determinadas prestaciones. [5].<\/p>\n

El cat\u00e1logo de prestaciones b\u00e1sicas y complementarias de salud bucodental del SNS sit\u00faa a Espa\u00f1a entre los pa\u00edses desarrollados \u2013y, en particular, europeos- con un menor grado de cobertura p\u00fablica. Atendiendo a la clasificaci\u00f3n de los sistemas de atenci\u00f3n a la salud bucodental propuesta por E. Widstrom y K. A. Eaton [6], Espa\u00f1a compartir\u00eda con Grecia, Italia y Portugal el denominado sistema \u201cde la Europa del Sur\u201d. En el extremo opuesto, el sistema n\u00f3rdico, vigente en Dinamarca, Noruega, Suecia o Finlandia, es el que presenta una mayor cobertura p\u00fablica de la atenci\u00f3n bucodental. Tambi\u00e9n gozan de una importante financiaci\u00f3n p\u00fablica los servicios dentales en el Reino Unido (modelo \u201cBeveridge\u201d), as\u00ed como los pa\u00edses en los que rige el sistema \u201cbismarckiano\u201d de asistencia, basado en mecanismos de reembolso: Alemania, Austria, B\u00e9lgica o Francia.<\/p>\n

Estas diferencias en el modelo de atenci\u00f3n a la salud bucodental se reflejan en los niveles de gasto p\u00fablico (y privado), tal y como se muestra en el Gr\u00e1fico 1. Seg\u00fan datos de la OCDE (https:\/\/stats.oecd.org\/<\/a>), el gasto p\u00fablico en asistencia dental curativa en 2016 se situ\u00f3 en 267 d\u00f3lares por habitante en Alemania, 141 en Austria, 114 en Suecia y 90 en Noruega (todas las cifras corregidas seg\u00fan paridad de poder adquisitivo). En Espa\u00f1a la cifra alcanz\u00f3 apenas los 2 d\u00f3lares por habitante, mientras que en Grecia no lleg\u00f3 a los 50 centavos de d\u00f3lar per c\u00e1pita. Si evaluamos la proporci\u00f3n que representa la financiaci\u00f3n p\u00fablica sobre el gasto en tratamientos dentales observamos como en Suecia, B\u00e9lgica y Austria, el peso de la provisi\u00f3n p\u00fablica se sit\u00faa en torno al 40 o 45%, mientras que en Alemania se aproxima al 70%. En el caso de Espa\u00f1a, la participaci\u00f3n p\u00fablica no supone siquiera el 1% del gasto total en cuidados dentales.<\/p>\n

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El hecho de que los servicios de atenci\u00f3n bucodental sean mayoritariamente objeto de provisi\u00f3n privada en nuestro pa\u00eds \u2013como en otros de nuestro entorno, pero en mayor grado-, hace que el nivel y evoluci\u00f3n de los recursos destinados a la salud bucodental vengan determinados por el funcionamiento de los mecanismos de mercado: la oferta y la demanda. La teor\u00eda econ\u00f3mica predice que la demanda de servicios dentales depender\u00e1 inversamente del precio de tales servicios y directamente de la renta de la poblaci\u00f3n, entre otros factores. Por su parte, los precios de mercado ser\u00e1n el resultado de la interacci\u00f3n de la demanda y la oferta, de suerte que, por ejemplo, un incremento en la oferta de servicios de atenci\u00f3n bucodental (aumento en el n\u00famero de colegiados en ejercicio, apertura de nuevas cl\u00ednicas odontol\u00f3gicas), podr\u00eda motivar, en condiciones normales, una ca\u00edda en los precios.<\/p>\n

No obstante, el mercado de servicios dentales \u2013como, en general, el de servicios de salud- presenta determinadas imperfecciones en su funcionamiento que pueden ocasionar que la asignaci\u00f3n final no coincida con la que se obtendr\u00eda en un mercado perfectamente competitivo. La mayor parte de estos \u201cfallos\u201d se origina en los problemas de informaci\u00f3n asim\u00e9trica antes mencionados, que pueden dar lugar a la aparici\u00f3n de un fen\u00f3meno conocido como \u201cdemanda inducida por la oferta\u201d. Este problema surge cuando el consumidor (paciente) no dispone de la informaci\u00f3n necesaria para tomar sus decisiones acerca de qu\u00e9 servicios demandar y en qu\u00e9 cuant\u00eda. En tales casos el demandante delega en el propio oferente (profesional sanitario) para que \u00e9ste tome la decisi\u00f3n en su lugar. El problema puede aparecer si el profesional, en lugar de actuar plenamente en consonancia con los intereses del paciente, induce en \u00e9ste una demanda innecesaria y\/o excesiva, con el fin de maximizar sus propios objetivos (beneficio monetario, prestigio, etc.).<\/p>\n

Con todo, el principal problema que se deriva de la provisi\u00f3n de los servicios de atenci\u00f3n bucodental en r\u00e9gimen de mercado \u2013si bien sometido a una regulaci\u00f3n p\u00fablica m\u00e1s o menos estricta- es el que tiene que ver con las restricciones al acceso determinadas por la renta. Seg\u00fan los datos del Eurobar\u00f3metro<\/em> especial sobre salud oral [7], un 57 % de los ciudadanos de la Uni\u00f3n Europea (UE) hab\u00eda visitado la consulta de un dentista en el \u00faltimo a\u00f1o. Este porcentaje alcanzaba sus valores m\u00e1s elevados en pa\u00edses del norte de Europa, con altos niveles de renta per c\u00e1pita, como Pa\u00edses Bajos (83%), Dinamarca (78%), Alemania (77%) o Suecia (71%). En algunos de estos pa\u00edses, adem\u00e1s, la cobertura p\u00fablica es, como se ha visto, particularmente generosa. Por el contrario, los porcentajes m\u00e1s bajos se localizaban en pa\u00edses del Este de Europa, tales como Ruman\u00eda (34%), Hungr\u00eda (35%) o Letonia (41%), todos ellos con una renta por habitante muy alejada de la media europea. No muy por encima de estos valores se hallaban los porcentajes correspondientes a Espa\u00f1a (43%) y Portugal (46%). Cuando se pregunta a los ciudadanos acerca de las razones por las que no acuden al dentista, la variable coste aparece con mayor frecuencia en pa\u00edses con menos nivel de renta y entre grupos de poblaci\u00f3n m\u00e1s desfavorecidos (desempleados, pensionistas e inmigrantes).<\/p>\n

En el caso de Espa\u00f1a, como hemos visto, la mayor parte de los recursos destinados a asistencia bucodental tienen su origen en el bolsillo de los hogares. Seg\u00fan los \u00faltimos datos de la Encuesta de Presupuestos Familiares, elaborada por el Instituto Nacional de Estad\u00edstica (www.ine.es<\/a>), correspondientes al a\u00f1o 2017, los hogares espa\u00f1oles destinaron a servicios dentales un total de 2.780 millones de euros, lo que representa un 16% de todo el gasto de los hogares en sanidad (17.300 millones de euros). Solo los productos farmac\u00e9uticos absorben un porcentaje significativamente mayor del gasto privado en sanidad (un 25%), siendo el gasto en dentista de magnitud similar al desembolso en gafas graduadas y lentes de contacto. El gasto medio por hogar en servicios dentales se sit\u00faa ligeramente por encima de los 150 euros anuales, siendo el gasto por persona de unos 60 euros al a\u00f1o.<\/p>\n

El comportamiento de la demanda de cuidados bucodentales en relaci\u00f3n con la renta se aprecia de un modo evidente, a nivel agregado, cuando observamos la evoluci\u00f3n del gasto medio por hogar en servicios dentales en las \u00faltimas fases del ciclo econ\u00f3mico. Este indicador alcanz\u00f3 su valor m\u00e1s alto en el a\u00f1o 2008 (195,73 \u20ac por hogar), justo en el momento en que el crecimiento econ\u00f3mico en nuestro pa\u00eds toca techo y estalla la grave crisis econ\u00f3mica que golpe\u00f3 a todos los pa\u00edses desarrollados y a los de la UE con especial virulencia. Desde 2008 el gasto medio de los hogares en servicios dentales no dej\u00f3 de caer hasta alcanzar su valor m\u00ednimo en 2013 (145,11 \u20ac). Los datos referidos a Espa\u00f1a corroboran lo observado para el conjunto de pa\u00edses europeos, en los que las necesidades no atendidas de cuidados dentales por razones econ\u00f3micas aumentaron tras la crisis econ\u00f3mica, particularmente entre las personas con bajo nivel de renta, siendo Espa\u00f1a uno de los pa\u00edses en los que las desigualdades en el acceso seg\u00fan nivel de renta resultan m\u00e1s elevadas [8]. Aunque la recuperaci\u00f3n econ\u00f3mica que se inici\u00f3 en 2014 impuls\u00f3 al alza el gasto en salud bucodental de las familias, este efecto no se ha sostenido en el tiempo, volviendo a registrarse ca\u00eddas en el gasto por hogar entre 2014 y 2017. El gr\u00e1fico 2 muestra esta evoluci\u00f3n de un modo m\u00e1s ajustado, por cuanto las cifras de gasto se han corregido teniendo en cuenta la variaci\u00f3n de los precios (concretamente, el IPC de sanidad).<\/p>\n

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A modo de conclusi\u00f3n, cabr\u00eda destacar el escaso desarrollo de la cobertura p\u00fablica de la atenci\u00f3n bucodental en Espa\u00f1a y, a resultas de ello, lo expuesto que queda el adecuado tratamiento de las patolog\u00edas dentales a factores econ\u00f3micos determinantes de la demanda. La ca\u00edda del gasto de los hogares en servicios dentales en nuestro pa\u00eds, en paralelo a la contracci\u00f3n de la econom\u00eda, es una prueba evidente en tal sentido. La regulaci\u00f3n p\u00fablica es necesaria para proteger a los ciudadanos en un mercado con informaci\u00f3n asim\u00e9trica -sin que ello reduzca a cero el riesgo de sufrir malas pr\u00e1cticas y quebrantos financieros, como ponen de manifiesto algunos esc\u00e1ndalos recientes-, pero no es en ning\u00fan caso suficiente para garantizar un acceso equitativo a la atenci\u00f3n bucodental. Ser\u00eda deseable una expansi\u00f3n de la cartera b\u00e1sica de servicios del SNS en lo que ata\u00f1e a los cuidados bucodentales o, como m\u00ednimo, un sistema de ayudas o reembolsos que discrimine en funci\u00f3n del nivel de renta de los pacientes. As\u00ed mismo, deber\u00edan ser motivo de preocupaci\u00f3n las inequidades que resultan de las diferencias en la cobertura de los programas auton\u00f3micos de salud bucodental existentes.<\/p>\n

Referencias.<\/strong><\/p>\n[1] Pinilla J. La econom\u00eda de los servicios de atenci\u00f3n bucodental en Espa\u00f1a. Cuadernos econ\u00f3micos de ICE<\/em>, 2004; 67: 135-160.<\/p>\n[2] Devlin N, Parkin D, Yule B. The Economics of Oral Health and Dental Care<\/em>, 2002. University of Otago Press: Dunedin, New Zealand.<\/p>\n[3] Cort\u00e9s FJ, Cervi\u00f1o S, Blanco JM, Sim\u00f3n F (2014). Informe sobre los Servicios de Salud Bucodental en Espa\u00f1a. Situaci\u00f3n de las Comunidades Aut\u00f3nomas. Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odont\u00f3logos y Estomat\u00f3logos de Espa\u00f1a<\/em>, 2014(Supl 1): 12-42.<\/p>\n[4] Cort\u00e9s FJ. El sistema PADI. Estudio de las comunidades aut\u00f3nomas que proveen atenci\u00f3n dental con este modelo en Espa\u00f1a. Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odont\u00f3logos y Estomat\u00f3logos de Espa\u00f1a<\/em>, 2016; 21(4): 191-199.<\/p>\n[5] Llena C, Blanco JM, Llamas ME, Rodr\u00edguez E, Sainz C, Tarrag\u00f3 R. La atenci\u00f3n bucodental en comunidades aut\u00f3nomas con modelos p\u00fablico o mixto en Espa\u00f1a. Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odont\u00f3logos y Estomat\u00f3logos de Espa\u00f1a<\/em>, 2018; 23(1): 246-254.<\/p>\n[6] Widstrom E, Eaton KA. Oral Healthcare systems in the extended European Union. Oral Health & Preventive Dentistry<\/em>, 2004; 2: 155-194.<\/p>\n[7] European Commission. Special Eurobarometer 330\/Wave 72.3 Oral Health<\/em>. 2010 TNS Opinion & Social at the request of Directorate General Health and Consumers. Brussels.<\/p>\n[8] OECD\/EU. Health at a Glance: Europe 2016<\/em> \u2013 State of Health in EU Cycle<\/em>, OECD Publishing, Paris. http:\/\/dx.doi.org\/10.1787\/9789264265592-en<\/a><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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